Лечение женщин старше 50 лет(климактерические расстройства)
Сегодня 5% мировой популяции составляют женщины в возрасте 50 лет и старше, а по прогнозам ВОЗ к 2015 г. 46% женщин, живущих на Земле, будут в возрасте старше 45 лет, то есть в пре- и постменопаузальных периодах. Поскольку средняя продолжительность жизни женщины в Украине составляет около 72 лет, а средний возраст наступления менопаузы – 48 лет (В.В. Поворознюк, 1997; Т.Ф. Татарчук, 1998; Б.М. Венцковский, 2000), современная женщина проводит треть жизни в постменопаузе – периоде, сопровождающемся значительным ухудшением качества жизни как вследствие развития непосредственных симптомов менопаузы, так и отдаленных результатов воздействия длительной гормональной недостаточности, в частности гипоэстрогении, на различные системы организма (вегетососудистые, психоневротические, урогенитальные, сердечно-сосудистые нарушения, остеопороз и т. д.). Для большинства женщин менопауза – это новая ступень в жизни, когда красивая, успешная, полная сил и жизненных стремлений женщина попадает в водоворот различных заболеваний. Своевременная и адекватная терапия климактерического периода позволяет прожить этот период без патологического воздействия на организм женщины.
Климактерический период – физиологический период жизни женщины, в течение которого преобладают инволютивные процессы, характеризующиеся прекращением сначала детородной, а затем и менструальной функции.
Термин «менопауза» берет начало из первой книги, посвященной данной проблеме, написанной Gardanne в 1812 г. Однако E. Tilt первым связал менопаузу и ее признаки с инволютивными изменениями в яичниках. В 1923 г. E. Doisey выделил из яичниковой фолликулярной жидкости эстрогены, а в 1936 г. – эстрадиол.
В климактерическом периоде выделяют несколько фаз.
• Менопауза – прекращение менструаций на фоне угасания функциональной активности яичников. Этот период определяется ретроспективно при отсутствии спонтанных менструаций в течение 12 мес, не связанном с какими-либо возрастными причинами физиологического (беременность, лактация) или патологического характера. Различают физиологическую (менструации прекращаются самостоятельно) и искусственную (менструации прекращаются после хирургического удаления яичников с/без гистерэктомии или под воздействием облучения или химиотерапии) менопаузу.
• Пременопауза – период подготовки организма женщины к прекращению менструальной функции, начинающийся с появления первых симптомов климактерия и заканчивающийся последней менструацией. Считают, что пременопауза начинается с 45-47 лет и продолжается 4-5 лет.
• Постменопауза – период с момента последней самостоятельной менструации (естественной или искусственной) до конца жизни женщины.
• Перименопауза – включает период с момента появления первых клинических, эндокринологических, биологических симптомов менопаузы и 2 года после последней самостоятельной менструации. Выделение этого периода клинически важно, т. к. позволяет своевременно оценить изменения, происходящие в организме женщины, и решить вопрос об адекватной терапии климактерического периода.
• Преждевременная менопауза – менопауза, наступающая в возрасте, меньше на 2 стандартных отклонения (SD) от среднего возраста менопаузы для данной популяции, однако на практике нередко за точку отсчета принимают возраст 36-39 лет.
• Ранняя менопауза – прекращение менструации в 40-44 года.
Факторы риска ранней менопаузы:
• курение;
• прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК);
• голодание;
• стрессы;
• хронические заболевания;
• применение некоторых лекарственных препаратов;
• проживание над уровнем моря выше 3500 м.
За 10 лет до наступления менопаузы происходит уменьшение количества овуляторных менструальных циклов, истощается фолликулярный аппарат яичников, за 8 лет – выявляются изменения содержания гормонов в сыворотке крови, за 4 года – регистрируются нарушения менструального цикла.
Гормональные параметры климактерического периода
Пременопаузальный период характеризуется:
• прогрессирующим истощением фолликулярного аппарата яичников;
• снижением уровня эстрадиола в крови;
• снижением секреции ингибина яичниками;
• уменьшением частоты овуляторных циклов;
• снижением фертильности;
• прогрессирующим увеличением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови.
Постменопаузальный период характеризуется:
• низким уровнем эстрадиола (<80 пмоль/л);
• высоким уровнем ФСГ, соотношение уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ (индекс ЛГ/ФСГ) <1;
• индексом эстрадиола/эстрона <1;
• низким уровнем глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ);
• низким уровнем ингибина;
• относительной гиперандрогенией.
Клинические симптомы и принципы диагностики климактерия
Согласно данным Е.М. Вихляевой (2002), климактерический период имеет длительное течение и практически у каждой второй женщины продолжается более 15 лет.
Для климактерического синдрома характерно наличие большой группы самостоятельных признаков, выявляющихся у 40-60% женщин старше 40 лет.
В хронологическом порядке выделяют ранние, средневременные и поздние симптомы климактерия.
В Украине (Б.М. Венцковский и соавт., 2000) ранние климактерические симптомы выявляются у 42,4% женщин, средневременные – у 50%, поздние – у 25-50% женщин.
Е.М. Вихляева (2002) считает, что для определения правильной тактики в отношении женщин с климактерическим синдромом следует учитывать его клинико-патогенетические формы, которые представлены 4 группами:
• с преобладанием вегетососудистых нарушений (симпатической или парасимпатической направленностью вегетативного тонуса);
• с преобладанием психоэмоциональных расстройств по типу дисфункции обоих отделов центральной нервной системы (ЦНС);
• на фоне гиперпролактинемии;
• климактерический синдром, трансформированный из предменструального синдрома (ПМС) переходного периода.
При первичном обращении женщины после уточнения ее жалоб, указывающих на начало климактерия, проводится клинико-лабораторное обследование:
– сбор анамнеза;
– гинекологический анамнез;
– объективное обследование;
– лабораторно-инструментальное обследование: мазки на онкоцитологию, маммография, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы; биохимическое исследование крови, гормональное обследование (пролактин, ФСГ, эстрадиол, тиреотропин (ТТГ), Т3, Т4, андрогены), коагулограмма.
По степени тяжести различают легкую, среднюю тяжелую формы климактерического синдрома, диагноз которых ставится по индексу Купермана (1959) в модификации Е.В. Уваровой (1983).
Терапия климактерического периода
Лекарственная терапия климактерического периода многогранна и требует индивидуального подхода к каждой женщине. Современные знания о климактерии должны формировать в сознании женщин стиль жизни в этот период.
В качестве лечебной физкультуры предпочтительны занятия в тренажерном зале, бег, плавание (регулярные занятия способствуют стимуляции остеогенеза, повышают обмен кислорода, нормализуют углеводный обмен, снижают уровень сахара в крови).
Большое значение в этот период жизни женщины имеет правильное и рациональное питание.
Женщинам с выраженными психоэмоциональными нарушениями при совместном консультировании с неврологом назначаются нейролептики, седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.
Применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и терапии длительной гипоэстрогении показано при тяжелых вегетососудистых климактерических симптомах, не поддающихся другим видам лечебного воздействия (В.Н. Серов, В.Н. Прилепская и соавт., 2004), особенно в сочетании с гиперпластическими процессами и полипами эндометрия.
До и на фоне ЗГТ обязательно проводятся:
– УЗИ органов малого таза;
– маммография;
– цитологическое исследование соскоба с шейки матки;
– определение уровня сахара крови.
Дополнительные методы исследования:
– биохимическое исследование крови (холестерин, липопротеиды, белок, печеночные пробы);
– гормональное обследование (пролактин, ФСГ, ТТГ, Т4 свободный, адренокортикотропный гормон (АКТГ);
– денситометрия;
– ЭКГ.
Контрольное обследование (в процессе лечения) включает:
– маммографию (через 1-2 года при приеме ЗГТ до 5 лет и ежегодно – при длительности ЗГТ более 5 лет);
– УЗИ-контроль за состоянием эндометрия в динамике 2 раза в год.
В результате проведенного обследования и соответствующей беседы врачом должно быть получено информированное решение женщины о проведении того или иного вида ЗГТ.
Основное действие прогестагенов, применяемых для ЗГТ, заключается в секреторной трансформации эндометрия, подготовленного эстрогенами (Дуфастон, Утрожестан, Норколут).
Препараты, содержащие эстрогены:
• синтетические – Эстрадиол-17-бета, Эстрадиол валерат, Эстриол;
• конъюгированные – Эстрон сульфат;
• эстрогены – Прогинова, Эстрофем, Овестин, Климара, Дерместрил, Дивигель, Премарин.
Противопоказания для проведения ЗГТ:
• абсолютные – беременность, кровотечения из половых путей неясного генеза, острый тромбоз глубоких вен, острое тромбоэмболическое заболевание, опухоли половых органов, опухоли молочных желез, менингиомы;
• относительные – миома матки, генитальный эндометриоз, венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия в анамнезе, заболевания печени и поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, повышенный риск развития рака молочной железы, гормонозависимый рак молочной железы в анамнезе, рак яичников, рак шейки матки в анамнезе, головные боли и мигрень.
Побочные эффекты ЗГТ:
• эстрогены вызывают тошноту, пастозность, увеличение массы тела, задержку жидкости, головные боли, мигрень, спазмы и отечность нижних конечностей, холестаз, холелитиаз, повышение количества цервикальной слизи;
• прогестагены вызывают набухание молочных желез, сухость влагалища, гипоменорею, снижение либидо, дисфорию, слабость и утомляемость.
Проблема лечения женщин с климактерическим синдромом стоит довольно остро. В настоящее время согласно данным многочисленных исследований назначение ЗГТ наиболее актуально для лечения тяжелых проявлений климактерического синдрома и поздних проявлений климактерия, однако ее применение ограничено рядом медицинских противопоказаний. В связи с этим сегодня широко применяются фитоэстрогены – растительные соединения, оказывающие селективное действие на эстрогеновые рецепторы. Различают две группы фитоэстрогенов: изофлавоноиды и лиганды. Эстрогенная активность фитоэстрогенов в 100-1000 раз меньше, чем активность эстрогенов, но их концентрация в плазме крови до 100 раз выше по сравнению с концентрацией эстрогенов. Механизм действия этих препаратов основывается на сродстве фитоэстрогенов с эстрогеновыми b-рецепторами за счет конкурентного соединения или обратной связи.
В настоящее время препаратами выбора в лечении женщин с климактерическим синдромом являются Климадинон и Климадинон Уно немецкой фитониринговой компании «Бионорика АГ». Препараты, содержат стандартизованный экстракт BNO 1055. Активные компоненты экстракта BNO 1055 обладают органоселективным, эстрогеноподобным и допаминергическим свойствами. Это позволяет использовать препараты для заместительной терапии при дефиците эстрогенов как в период пре- и менопаузы, так и после хирургической овариэктомии.
Активные компоненты Климадинона, имея сродство к рецепторам эстрогенов в гипоталамусе, приводят к снижению секреции лютеинизирующего гормона передней долей гипофиза. Это ведет к устранению таких психоэмоциональных и вегетососудистых нарушений, как приливы, потливость, раздражительность, головная боль, головокружения, нарушения сна, тревожность, учащенное сердцебиение, депрессия, возникающих в климактерический период и обусловленных резким снижением продукции эстрогенов.
Установлено положительное действие препарата Климадинон на параметры костного метаболизма, подтвержденное влиянием на биохимические маркеры репарации костной ткани – инсулиноподобный фактор роста и костно-специфическую щелочную фосфатазу (Raus, Wuttke at al., 2006).
Безопасность препарата Климадинон была убедительно доказана в клиническом исследовании, проведенном в 2005 г. с участием 400 женщин постменопаузального периода на протяжении 52 нед (Raus et al., 2006). Результаты биопсии эндометрия и эндовагинальной ультрасонографии продемонстрировали доказанную безопасность Климадинона, подтвержденную отсутствием у пациенток признаков гиперплазии или других тяжелых патологических состояний эндометрия. По данным исследования не было также выявлено признаков негативного влияния препарата Климадинон на печень.
Как и эстрогены, Климадинон стимулирует пролиферацию поверхностных клеток эпителия влагалища, однако не вызывает снижения уровня ФСГ ниже нормы, что позволяет сохранить естественную функцию яичников и поддерживает выработку собственных эстрогенов. В то же время в отличие от эстрогенов Климадинон не вызывает пролиферации эндометрия и не оказывает стимулирующего действия на пролиферацию клеток эстрогенчувствительной карциномы молочной железы.
Во всем мире за последние 16 лет было принято более 270 млн суточных доз Климадинона. Терапевтический эффект препарата проявляется уже через 2 нед после начала его приема.
Подводя итоги, следует отметить, что Климадинон является оптимальным препаратом в купировании климактерических расстройств легкой и умеренной степеней выраженности, а также препаратом выбора на этапе обследования женщин с тяжелыми формами климактерических расстройств. Если же говорить о применении его в терапевтической практике, то он может использоваться в качестве препарата сопровождения у пациенток после 40 лет в комплексном лечении сердечно-сосудистой и неврологической симптоматики, учитывая его эффективность и хорошее соотношение польза/риск.