Анальная трещина

Анальная трещина - это дефект слизистой анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.
На фотографии слева виден так называемый пограничный бугорок, являющийся одним из основных признаков хронической анальной трещины.

Анальная трещина является очень распространенным проктологическим заболеванием. Частота возникновения составляет приблизительно 20-23 случая на 1000 взрослого населения. У женщин заболевание встречается намного чаще, чем у мужчин, что связано с анатомическими особенностями.

Наиболее частыми причинами возникновения анальной трещины являются:

• хронические запоры;
• травмы слизистой оболочки инородными предметами (в том числе анальный секс);
• острый геморрой.

Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса и имеют особенности клинического течения.

• острая анальная трещина
• хроническая анальная трещина

Острая анальная трещина

Острая трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровянистые выделения из ануса. Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров.

С болью связан и второй постоянный симптом заболевания - спазм анальгого сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины. Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).

Хроническая анальная трещина

Через 3-4 недели при отсутствии своевременного лечения заболевание переходит в хроническую форму. Хроническая анальная трещина при осмотре отличается от острой: края трещины утолщаются, появляется грубая рубцовая ткань, у дистального (наружного) края рубцовая ткань формирует так называемый "сторожевой бугорок" (см. фото). Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера в большинстве случаев сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация в области заднего прохода.

Диагностика заболевания проблем не составляет. Необходимости в неприятных для пациента инструментальных методах исследования нет, достаточно осмотра и в редких случаях – пальцевого исследования. Аноскопию и ректоскопию можно выполнить после стихания болевого синдрома.

При дифференциальной диагностике в первую очередь нужно убедиться, что анальная трещина не является проявлением таких заболеваний, как сифилис (после анального полового акта с больным сифилисом в заднем проходе может располагаться первичный очаг), туберкулез прямой кишки, актиномикоз, болезнь Крона. Кроме того, похожую клиническую картину имеет неполный свищ прямой кишки, причиной образования которого нередко является длительно незаживающая анальная трещина. В этом случае пациента, как правило, дополнительно беспокоят гнойные выделения из заднего прохода, а боль менее выражена.

Основные методы лечения анальной трещины:

• консервативная (медикаментозная) терапия
• параректальные блокады
• хирургическое лечение
• иссечение анальной трещины
• иссечение трещины со сфинктеротомией

Консервативная терапия

Если при осмотре выявляется острая трещина, с чистым дном, гладкими краями, то назначается консервативное лечение. Основные компоненты такой терапии:

• диета
• препараты для нормализации стула
• свечи, мази и их комбинации
• теплые сидячие ванночки с травяными отварами или марганцовкой

Диета подбирается индивидуально для каждого пациента, при этом основные задачи очевидны – нормализовать частоту и консистенцию стула. Для успеха лечения важно как отсутствие запоров, так и отсутствие частого жидкого стула (диареи). В целом, рекомендуется исключить из рациона острые, соленые, жареные блюда и алкогольные напитки (в том числе слабоалкогольные, включая пиво). При наличии диареи необходимы дополнительные диагностические мероприятия, в зависимости от результатов которых диета и лекарственная терапия корректируются. При склонности к запорам, в большинстве случаев рекомендуется диета, описанная в разделе «Хронические запоры» нашего сайта. Дополнительно рекомендуется употребление в пищу чернослива, урюка, кураги и инжира.

Если диетических рекомендаций для нормализации стула оказывается недостаточно, назначаются слабительные препараты. Спектр представленных на российском рынке препаратов довольно широк (форлакс, дюфалак, мукофальк, регулакс и т.д.) поэтому подбор индивидуален, и зависит как от особенностей организма пациента, его возраста и наличия сопутствующей патологии, так и от предпочтений лечащего врача. На доврачебном этапе рекомендуется прием вазелинового масла по 1 столовой ложке 2-3 раза в день.

Наконец, основной компонент лечения – свечи и мази. Выбор лекарственной формы (свечи или мазь) зависит от многих факторов. В частности, при сильных болях постановка свечек может представлять для пациента большие трудности, тогда предпочтительней мазевые препараты. Возможно использование комбинации свечей и мази. Список препаратов, представленных в нашей стране, довольно большой, поэтому полностью его приводить в данной статье особого смысла нет. Все лекарственные формы являются общепроктологическими, специально разработанных именно для лечения трещин препаратов не существует. Подбор препарата, как и слабительных средств, индивидуален, обязательно должен осуществляться контроль в процессе лечения (не реже раза в неделю). При отсутствии значимого эффекта, схема лечения может и должна меняться. В целом, общие принципы местной терапии: на начальном этапе (7-10 дней) назначаются многокомпонентные свечи и мази, обязательно содержащие местный анестетик и противовоспалительный компонент. Длительно пользоваться такими препаратами не рекомендуется из-за содержания в них гормональных или нестероидных противовоспалительных средств. Из таких препаратов (как принято говорить, на правах рекламы) можно отметить Релиф Ультра, который неоднократно проходил клинические испытания на базе нашего учреждения, и показал неплохие результаты при минимальных побочных эффектах. Если отмечается выраженная положительная динамика, то дальше на длительный срок (2-3 недели) назначаются заживляющие препараты, предпочтительней в виде свечей. Список их тоже довольно большой (Натальсид, Релиф, метилурациловые и облепиховые свечи и т.д.). Опять же, на правах рекламы, в нашем учреждении с этой целью чаще используется комбинация препаратов группы Релиф - Релиф и Релиф Адванс. Последний используется как дополнительное средство, применяемое после дефекации, так как обладает выраженным обезболивающим эффектом. При грамотно подобранной терапии, до 80% трещин заживают в течении 3-5 недель без дополнительных хирургических манипуляций.

Параректальные блокады

Параректальная блокада (по ссылке можно ознакомиться с детальным описанием процедуры) до недавнего времени использовалась довольно широко. В старых учебниках по проктологии эта манипуляция позиционировалась, как один из основных методов лечения анальных трещин. В настоящее время проводится относительно редко, как дополнение к медикаментозному лечению. Основными показаниями к проведению блокады являются:

Непосредственно после обезболивания выполняется пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия. Обращается внимание на плотность краев трещины и наличие "сторожевых бугорков". В случае их обнаружения в большинстве случаев возможно сразу выполнить иссечение трещины. При отсутствии показаний к операции, после блокады проводится дивульсия заднего прохода (т.е. искусственное растяжение сфинктера специальным ректальным зеркалом, что позволяет снять мышечный спазм на 4-6 дней), что существенно снижает болевой синдром и способствует успеху медикаментозной терапии.

< class="useHeader3Left"> Хирургическое лечение

Иссечение анальной трещины показано при хронической анальной трещине, либо при неэффективности консервативной терапии. Операция может быть выполнена без госпитализации (амбулаторно) под местной анестезией, или в стационаре под внутривенным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от многих факторов, в частности наличия геморроя и других проктологических заболеваний, переносимость пациентом местной анестезии, наличие сопутствующей соматической патологии и т.д. В редких случаях неуспеха описанного выше лечения, решается вопрос о сфинктеротомии (т.е. различных вариантах частичного рассечения внутреннего сфинктера заднего прохода) для стойкого снятия его спазма. Это оперативное вмешательство технически довольно сложное и опасное и выполняется только в условиях проктологического стационара.

Серьезных осложнений анальная трещина не имеет. Из уже описанных выше проблем: интенсивный болевой синдром, хронизация процесса (хотя ни первое ни второе по большому счету не является осложнением заболевания в полном смысле этого слова), и наконец неправильное заживление с образованием неполного свища.

В заключение, если по прочтении этой (или не только этой) статьи у вас возник вопрос – а зачем вообще обращаться к врачу, заболевание простое, лечение в общем понятное и т.д., то хотелось бы еще раз подчеркнуть несколько моментов. Во-первых, если вас беспокоят кровотечения и боли в заднем проходе, то совсем не обязательно это трещина или геморрой, возможно это более серьезные заболевания, которые вы сами у себя не диагностируете, сколько ни копайтесь во всемирной паутине, например рак прямой кишки. Во-вторых, Если у вас все-таки действительно трещина, то неправильное лечение может привести к хронизации процесса, и как следствию – хирургическому лечению вместо медикаментозного.